8月7日，在第五届基层卫生大会上，国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红指出，慢病管理已经成为当前医疗改革面临的新挑战。慢病不仅是家庭医生签约服务的重要内容之一，也是分级诊疗的重要突破口。国家卫计委公布的数据显示，慢病死亡人数占我国居民总死亡人数的85%，其中成人正常高值血压也在呈低龄化发展，35-45岁中青年成为高发人群。

在这样的环境下，急需通过改革，建立以人为本的服务体系，来应对新的挑战。随着互联网和大数据时代的到来，将互联网和医疗卫生相结合成了慢病管理的创新举措。为了做好居民高血压和糖尿病的管理，北京市房山区和香九龄（北京）健康科技有限公司联手打造了“龄雲®智慧医疗慢病管理平台”，希望以互联网为载体，通过可穿戴设备，建立智慧型慢病管理的新模式。

两个中心

据房山区卫生计生委副主任张文艳介绍，该平台有两个中心：一个是数据中心，一个是云分析中心。通过将血糖仪和血压计等可穿戴设备和数据中心相关联，无论患者在哪里，其各项指标数据都可以被实时推送到云平台。同时，平台还可以将患者家属及其家庭医生的手机端和数据中心相关联，以便家庭医生和患者家属实时了解患者信息。这样一来，家庭医生便可实时监测患者的健康状况。

此外，该系统还具有预警功能。当系统发现患者指标异常时，会自动对其家庭医生发出提醒，家庭医生便可根据预警及时了解情况并给出建议，避免风险发生。而分析中心则可以根据每个监测周期（2周）的数据，为每位患者制成时间轴连续图谱，方便医生了解患者的病情发展。

张文艳称，为了达到更好的效果，该系统进行了升级——将监测到的数据和居民的电子病历相关联，形成真正的电子健康档案。这些档案存储在房山卫生区域平台内，社区医生或辖区内其他医疗机构的医生可以通过平台查阅患者的健康档案。有了以往的血压、血糖数据，医生对患者的病情也会有比较清楚的了解。

此外，家庭医生还可以通过该平台与患者互动。患者如有疑问，可直接通过平台向家庭医生咨询，医生在了解患者数据后可以通过该平台给患者提供改善建议。

五大成效

张文艳介绍，虽然这个项目还在探索和实践阶段，但自从2016年1月试点以来，已经取得了不错的效果，主要成果有：

1. 实现了数据采集自动化

传统的慢性病数据采集需要病人到医院去或者全科医生到病人家里去，数据采集很不方便，也无法做到实时采集。该平台通过互联网+智能可穿戴设备可以把慢病管理数据实时在线地传到云端，不仅可以让医生实时在线查看，还实现了智能提醒。

2. 助力家庭医生式服务

近日，国家卫计委、国务院医改办等七部委联合下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，家庭医生签约服务成为未来基层医疗工作的一个重点。在房山区，龄雲®智慧软件平台为家庭医生式服务提供了工具和平台，提升了其服务内涵，同时也提高了家庭医生式的服务依从性。通过该平台，家庭医生可以及时准确地跟踪慢性病患者健康情况，对急危状况实时跟进，制定系统、科学的诊疗建议，从而为患者提供更加高效的健康管理服务。

3. 缓解全科医生不足问题

张文艳介绍，2015年房山区面向北京市的公开招聘中共有126个岗位，最后有30个岗位空缺，而2016年招聘的132个岗位中，竟出现40个岗位无人问津。医护人员短缺是基层医疗面临的一个大问题。

房山区使用的龄雲®智慧慢病管理平台可以对患者数据进行分析、评估，同时将结果传达给全科医生。通过查看辖区内患者血压、血糖控制情况，医生可以快速判断患者病情，并对辖区患者进行分级分层管理。这样一来就可以让医生把更多时间留给高危和重点患者，提高服务效率，有效缓解当前医务人员的匮乏问题。

4. 通过云计算实现数据挖掘

通过这样的云计算，房山区区域公共卫生平台汇集多方面数据，包括电子病历、健康档案、慢病随访等。如何更好地利用这些数据才是关键。为此，房山区将通过大数据分析与趋势预测相结合，既能为居民提供精准高效的健康管理指导，又可为政府制定区域卫生政策提供智力支持。

5. 绩效管理实现量化和精准化

该平台的数据还为家庭医生的绩效管理提供了量化和标准化的依据。另外，该系统还针对家庭医生团队，建立了基于管理数据的绩效考核模式，精确计算家庭医生团队管理慢病患者的管理率、控制率，同时能够通过用户评价精确获取居民的反馈。通过精细化管理，实现多劳多得和优绩优酬，提升社区管理水平。

慢病管理不仅是家庭医生签约服务的一个重点，也是实现分级诊疗的一个突破口。在房山区的探索中，通过互联网技术和智能可穿戴设备实现了智慧型慢病管理，反过来，这种智慧型管理又可以帮助推进家庭医生签约服务和分级分层诊疗。