2019年1月31日， 在接受急诊护理后不到15个小时，美国德克萨斯州7岁女孩贝蒂（Betty）病发身亡。

据其父亲回忆，那天周日，贝蒂身体不舒服并伴有发烧。接下来的几天，她的症状一度有所好转，但突然又急转直下，“她的肤色开始变化，嘴唇变成了淡黄略带蓝色。”贝蒂父母赶紧送她去了家附近的儿童急诊中心。

到达后，接待他们的是一位注册护士，贝蒂最终被诊断为流感。

当贝蒂父母追问为什么贝蒂呼吸困难还急促时，护士的回答是“可能是因为发烧太高”。护士没有给她做任何检查，只是开了些退烧药就让他们回了家。

第二天，贝蒂父亲发现她躺在卧室，嘴里流着血。他着急忙慌地将她再次送往急诊中心，但为时已晚。她左肺的积水多达1/3杯，右肺已经出现了肺炎症状。她父母认为是护士的误诊导致了贝蒂的死亡。直到2020年12月，贝蒂父母仍然在为女儿的死走法律程序。

实际上，贝蒂的悲剧并非个例，也并非只发生在美国。由于儿科患者本身表达能力不强，儿科疾病的诊断基本上全靠医生的观察，很难不出差错。关键是如何在提高医生诊断准确率的同时，避免此类悲剧的发生。

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超半数儿科医生每月至少犯1次错误

对于素来被称为“哑巴学科”的儿科来说，儿科急诊出现医疗错误的风险更高，主要是因为急诊科医护人员常忙于照顾病情严重的患者，且医护人员需要在相对“混乱”的工作环境中快速决策。此外，儿科急诊出现的医疗错误也和医护人员被分心有关。妙佑医疗国际（Mayo Clinic）2018年的一项研究发现，一名急诊医生在1小时内被打断了10次，而一名护士在同一时间内被打断了12次。

在儿科普通门诊中，诊断错误也时有发生。根据2010年7月发表在《儿科学》（Pediatrics）杂志上的一项调查性研究，超过半数受调查的儿科医生承认他们每月至少出现一次诊断错误，另有近五成的儿科医生称，他们每年至少出现一次诊断错误，且这种错误导致患者受伤。

该研究调查了在美国休斯顿和辛辛那提执业的726名儿科医生以及儿科住院医生。其中55%的儿科住院医生、48%在学术医疗中心工作的儿科医生和53%的社区儿科医生将病毒性疾病误诊为了细菌感染。

对于出现诊断错误的原因，约一半的儿科医生（48%）指出是缺乏关于患者病史的信息或未能查看患者病历；略高于40%的医生认为是父母或护理人员未能及时寻求医疗救助所致，还有39%的医生则认为是未能跟进显示异常的诊断实验室检查。

约翰·霍普金斯医院医疗质量和安全主任、约翰·霍普金斯大学医学院医学和儿科学助理教授本杰明·博德纳（Dr. Benjamin E.Bodnar）告诉健康界，对于普遍没有接受过医学培训的父母或其他儿科患者的监护人来说，可能很难理解临床问题的复杂程度，因此医生一般会简化信息，但若没做好沟通，就可能会出现问题。

本杰明·博德纳（Dr. Benjamin E.Bodnar）

医学上没有百分之百的确定性

在博德纳看来，儿科医生也是人，是人就会犯错，即便他是全球最好的医生。在医学上几乎没有100%的确定性，即使医生对诊断结果有99%的把握，每100名患者中可能还是会有1人的诊断结果和其他患儿不同。

他认为，虽然有时无法和儿科患者进行有效沟通，但一名训练有素的儿科医生会通过其他信息源综合进行诊断。这些信息源包括儿童父母或其监护人提供的病史、体格检查、实验室检查等。一般而言，要确定儿童患上一种疾病的原因，儿科医生必须考虑上述信息，以及患者所处年龄段特定疾病的普遍性或广泛性。

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“我经常教导年轻医生，从导致症状的最常见原因开始，同时要考虑最危险原因，我们称之为“永不错过”原因（“Never Miss” causes），这样相对来说可以确保尽早发现最常见疾病，同时不遗漏危险原因。”博德纳说。

同时，博德纳强调，儿科患者疾病经过多次诊断才能最终确诊的情况也很常见，因为有些情况即使是技能最好的儿科医生也不能立即作出诊断。医疗实践非常复杂，医疗系统也有其特殊性，但一位高水平的医生懂得，如果患者的某项新数据出现问题，那就必须重新考虑所作出的所有诊断。

目前在富乐医疗上海乐静门诊部工作的菲律宾儿科医生洛雷拉（Dr. Lorela C. Dy）告诉健康界，与儿科患者打交道时，获得患者详细的病史并进行全面的身体检查非常有必要，也至关重要。一般情况下，她会问得比较细，如症状、体征开始出现的时间、方式等，“因为临床表现的出现顺序对我进行正确诊断具有极大的指导意义。”

洛雷拉（Dr. Lorela C. Dy）

而在与患者父母沟通时，洛雷拉一般会解释以下内容：诊断的最终结果、可能存在的影响因素、患者患病的原因、患者的治疗计划内容、展开该治疗计划的原因、治疗期间可能发生的情况、患者病情改善的大致时间等。“家属对患者的病情和治疗计划了解得越详细，患者出现问题的可能性以及家属要求复诊和调整治疗计划的需求就会越少。”

和洛雷拉观点类似，博德纳也认为，医生有责任向患者父母就患者的病情、疑似诊断结果以及推荐或正在进行的治疗方案提供准确信息或咨询。

患儿获得第二临床意见很重要

要想提高对患儿的诊疗准确性，光靠儿科医生的自觉还不够。

博德纳认为，一家高效能的医疗机构会基于可能发生的人为错误，建立一套将这种风险降至最低的系统。据他介绍，在美国，许多医院建立了审查和上报医疗安全质量的内部系统，通常被称为“快速响应小组”（RRT）。该小组由重症监护医生、护士、麻醉医生、呼吸治疗医生和药房代表组成。如果儿童患者出现不适或病情不稳定，则可由小组审查并立即进行急救。

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实际上，澳大利亚昆士兰州早在2007年就设立了“瑞安法则”（Ryan’s Rule）。该法则适用于所有年龄的患者，在患者病情恶化或未达到预期好转效果时可使用。该法则分为三步：

如果患者或其家属认为患者病情出现恶化或好转情况不如预期，可咨询负责护士或医生；

如果未得到满意的解决，可以再次咨询当班护士长或值班医生；

如果仍未解决患者或其家属的担忧，则可致电要求执行“瑞安法则”（由另一医疗团队进行临床复查）。

“瑞安法则”制定的缘由是一位名叫瑞安的小男孩因误诊致死，死时未满3岁。据悉，该法则不适用于一般的医疗投诉，其目的在于防止医护人员在护理过程中出现错误而对患者造成伤害。博德纳认为，该法则通过改善父母与医护人员之间的沟通达到改善患者安全的目的，且为第三方提供一种审查病例并提供意见的机制，这种出发点挺好。

博德纳表示，在政府层面建立像“瑞安法则”这种标准化的沟通和升级流程，比每家医院自创流程更好，但在执行第三步时，可能会出现一个难点：如果负责审查的护士或医生无法亲自看望和检查患者，可能很难充分了解情况并提供诊疗意见。如果该过程可以与同一家医院的主治医师进行的检查配合进行，那类似这样的法规将是改善患者安全的法宝。

参考资料：

1. Kxan Investigates: ‘The misdiagnosis ended up costing her, her life’: A Texas family’s warning for all parents

2. Contemporary Pediatrics: Medical errors in the pediatric emergency department: Don't make these mistakes!

3. WebMD: Pediatricians Commonly Misdiagnose Kids

4. Queensland Government: Ryan's Rule