当家里的老人开始喃喃自语，反复强调年轻时自己受到的伤害，不停的怀疑有人要陷害自己，时不时收拾行李想要离家出走。遇到老年人这些行为时，你是不是认为他只是“老糊涂”了？

你是否思考过，你的爷爷奶奶、外公外婆是不是得抑郁症了？而他们种种异常的表现，仅仅是日复一日的“困兽之斗”…

图1: 老年抑郁症患者（来源：图虫创意）

虽然，我们常常可以在各类社交平台上看道关于年轻抑郁症患者的报导，但事实上，老年群体抑郁症患病率更高。因此，我们也能在许多社交平台看到，博主讲述家人病情和探讨治疗方式的提问中，每一篇也都透着难言与痛心。而老年抑郁症患者日常发病的表现形式并不全然一致，但都以意识行为、情绪变化为主要发作症状。

老年抑郁症不易察觉，漏诊率高

老年人是抑郁症的高发人群，2014年一项荟萃分析报告中国老年人中有抑郁症状的达 23.6%[1]。根据WHO的数据显示，造成残疾的前10位疾病中有5种是精神障碍，抑郁症居首位，其严重影响老年人的生活质量和社会功能[2]。同时国内外研究表明老年抑郁症的临床表现异质性高，不容易被识别。老年人群由于经济文化条件、社会环境等因素影响，对抑郁症知之甚少，他们常首先就诊非精神专科医生，而非专科医生由于缺乏精神心理疾病的识别能力，常导致误诊或漏诊。所以，对老年抑郁症的知晓率低，是就诊率低和漏诊误诊率高的一个重要原因。

图1: 中国老年抑郁症患病率呈逐年上升趋势

衰老、合并慢性病是老年抑郁症的常见诱因

其实，抑郁症与衰老、各类慢性病呈现一个互为因果的关系。许多研究发现，抑郁症会加速端粒长度缩短、大脑衰老以及表观遗传表型的老化[3]，同时，抑郁症会增加肥胖、虚弱、糖尿病、认知障碍和死亡率的风险[4]。大量文献将抑郁症与心脏、脑血管和外周动脉疾病 联系起来，也有学者发现，抑郁症患者的卒中风险比非抑郁症患者高 45% (95% CI: 1.29–1.63)，卒中相关死亡率也高出25% (95% CI: 1.11–1.40)[5]。但同时，许多内科疾病，包括心脑血管疾病的患者在确诊后，常伴有抑郁症的发生[6]。

图2: 抑郁症与衰老、各类慢性病呈现一个互为因果的关系[7]

综上所述，这些观察结果表明，抑郁症易患多种医学疾病，但医学疾病也会增加老年抑郁症的风险。同时，抑郁症与衰老、疾病的相互关系，也为研究老年抑郁症机制以及开发老年抑郁症治疗方式提供了新的策略与治疗靶标。基于此，许多学者提出了老年抑郁症的发病机制假说，如“抑郁-执行功能障碍综合征假说（The depression-executive dysfunction syndrome hypothesis）”、“血管抑制假说（The vascular depression hypothesis）”、“炎症假说（The inflammation hypothesis）”等。

抗抑郁药针对老年抑郁的疗效优于安慰剂，用药方案仍需谨慎

老年抑郁症的发病机制受多方面因素影响。在临床上，受限于文化差异，我国老年人的抑郁症诊断尤为困难，同时存在即使诊断了疾病，也很难进行心理干预的情况，因此老年抑郁症患者需要谨慎选择药物治疗。但许多研究仍证实，对于老年抑郁症患者，抗抑郁药疗效优于安慰剂，且利大于弊。

一项纳入了51项随机临床试验的大型荟萃分析中，2628例55岁及以上患者中有1262例患者抗抑郁药物治疗有效（有效率48%; 95% CI, 46.1%-49.9%），与相对年轻（平均年龄42.6岁）患者相比，其应答率非常接近（应答率53.8%及50.1%，95% CI: 31.6%-70.4%）[8]。另外，美国食品及药物管理局（FDA）对15项抗抑郁药物维持治疗研究进行了回顾，发现抗抑郁药对抑郁复发的预防效应，在老年患者中与年轻患者（平均年龄44 岁）相当。坚持使用抗抑郁药治疗，抑郁复发率为18.4%（95%CI, 13.2%-23.7%），而停药者为36.2%（95%CI, 30.2%-42.1%）。但关于老年抑郁患者维持治疗的时长，目前争议尚存。

同时，老年抑郁症患者应特别注意抗抑郁药物使用的优先顺序，如三环类抗抑郁药的优先级低于SSRI及SNRI。从药物间相互作用和安全性来看，首选西酞普兰或舍曲林。临床中用量方面应以较低剂量起始[7]。而临床工作中针对老年人使用的抗抑郁药应根据药物的疗效、药物的不良反应来选择，更要关注药物的安全性以及药物间相互作用，主要由于老年抑郁症患者群因合并较多躯体疾病（例如老年人中心脑血管疾病、帕金森综合征等退行性疾病高发），需要同时服用多种药物，因此需要选择安全性高的抗抑郁药物进行治疗。

躯体治疗与社会心理干预治疗，仍是抗抑郁治疗的重要手段

电休克疗法 (ECT) 是治疗老年重性抑郁症最有效的方法，缓解率为 60-80%[9]。E对于抑郁症状特别严重、伴有精神病性症状、严重营养不良或拒药导致原有疾病恶化的患者，ECT也应加以考虑。

另外，心理治疗是老年抑郁症治疗的关键部分，对药物治疗剂量的不耐受以及药物相互作用会降低抗抑郁药的有效性，心理治疗可以很好的弥补药物治疗疗效不足的部分。另一方面，心理疗法适用于轻中度老年抑郁患者，以及那些偏好非药物治疗的患者。一项荟萃粉线，对各种老年抑郁综合征的心理治疗研究进行汇报分析表明，心理治疗和药物治疗具有相似的疗效[10]。

总体而言，老年抑郁症患者，对抗抑郁药的反应不如年轻患者，但许多新疗法由于基本原理及临床使用经验的缺乏，尚未在临床上广泛传播。

图3: 老年抑郁症治疗方式汇总[7]

写在最后

抑郁症是一场没有硝烟的战争，无数个家庭仿佛在小心翼翼把深陷抑郁症沼泽的亲人拽住，只能希望他们不要陷得太深。而老年抑郁症是一场格外复杂的“战斗”， 由于老年期的一些生理心理特点，如身体机能衰退、躯体疾病多、常合并其他药物使用等，这场战争往往在不被察觉的情况下就发生了，除了正视，我们只能以包容与理解从旁协助，不让任何的痛苦再成为伤害抑郁症亲人、患者伴侣和整个家庭的最后一根稻草…

参考资料：

1. Li, D., et al., A meta-analysis of the prevalence of depressive symptoms in Chinese older adults. Arch Gerontol Geriatr, 2014. 58(1): p. 1-9.

2. Li, C.H., et al., Effects of intrahippocampal L-NAME treatment on the behavioral long-term potentiation in dentate gyrus. Neurosci Lett, 2012. 528(2): p. 201-4.

3. Penninx, B.W.J.H., Depression and cardiovascular disease: Epidemiological evidence on their linking mechanisms. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2017. 74: p. 277-286.

4. Buigues, C., et al., The relationship between depression and frailty syndrome: A systematic review. Aging and Mental Health, 2015. 19(9): p. 762-772.

5. Pan, A., et al., Depression and risk of stroke morbidity and mortality: A meta-analysis and systematic review. JAMA - Journal of the American Medical Association, 2011. 306(11): p. 1241-1249.

6. Taylor, W.D., H.J. Aizenstein, and G.S. Alexopoulos, The vascular depression hypothesis: Mechanisms linking vascular disease with depression. Molecular Psychiatry, 2013. 18(9): p. 963-974.

7. Alexopoulos, G.S., Mechanisms and treatment of late-life depression. Transl Psychiatry, 2019. 9(1): p. 188.

8. Tedeschini, E., et al., Efficacy of antidepressants for late-life depression: a meta-analysis and meta-regression of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry, 2011. 72(12): p. 1660-8.

9. Zivin, K. and H.C. Kales, Adherence to depression treatment in older adults: a narrative review. Drugs Aging, 2008. 25(7): p. 559-71.

10. Pinquart, M., P.R. Duberstein, and J.M. Lyness, Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry, 2006. 163(9): p. 1493-501.